Доктор Бахром (dr_baxrom) wrote in net_pms,
Доктор Бахром
dr_baxrom
net_pms

Category:

Предменструальный синдром, клиника, диагностика и лечение

В.Е. БАЛАН
д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, Москва

Синдром предменструального напряжения, или предменструальный синдром (ПМС) циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за 2-3 и более дней до менструации, нарушает привычный образ жизни и работоспособность и чередуется с периодом ремиссии, возникающим с началом менструации и продолжающимся не менее 7-12 дней. Впервые ПМС был описан R.T.Frank в 1931 г. Частота заболевания несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12% [1,2].

Частота ПМС несколько увеличивается с возрастом, не зависит от социально-экономических, культурных и этнических факторов и не превышает 8,2-12%.


Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ПМС до конца не ясны. С момента первого описания этого синдрома его стали относить к числу эндокринных заболеваний, однако до настоящего времени дискуссионным остается вопрос является ли предменструальный синдром (ПМС) психическим, особенно в случае преобладания аффективных расстройств, или эндокринным нарушением. 
 

Гипотеза, согласно которой ПМС ? это проявление нарушения содержания/баланса половых гормонов (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы) в настоящее время не находит поддержки у большинства исследователей. Наоборот, ПМС наблюдается у женщин с регулярным овуляторным циклом, т.е. формирование полноценного желтого тела является одним из важнейших условий его развития. Доказано, что во время спонтанных ановуляторных циклов цикличность симптомов теряется, а на фоне выключения функции яичников при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) отмечается значительное улучшение состояния женщин. Во время беременности, для которой характерен высокий, но стабильный уровень эстрогенов и прогестерона, симптомы предменструальньного синдрома (ПМС), как правило, купируются.


 

Решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, а колебания их содержания в течение менструального цикла.

Считается, что решающим в генезе ПМС является не уровень половых гормонов, который не отличается от такового у здоровых женщин, а колебания их содержания в течение менструального цикла. Доказано, что эстрогены и прогестерон оказывают значительное модулирующее воздействие на ЦНС путем генных механизмов (взаимодействие с ядерными рецепторами), прямого влияния на мембрану нейронов и их синаптическую функцию, причем не только в центрах, ответственных за деятельность репродуктивной системы, но и в лимбических отделах мозга, регулирующих эмоции, поведение и сон [2].

Полагают, чтопредменструальный синдром (ПМС) ассоциируется с действием нейроактивных метаболитов прогестерона, включая те, которые спонтанно продуцируются в ЦНС. Наиболее важными из них являются 3--гидрокси-5-дегидропрогестерон (аллопрегненолон-3-OHDHP) и 3-5-тетрагидродеоксикортикостерон (3-THDOC). Данные субстанции оказывают анксиолитический, аналгетический и анестезирующий эффекты, взаимодействуя с GABA-рецепторами, которые, как считается, являются основными рецепторами, ингибирующими нервную передачу. С другой стороны, предшественник прогестерона – прегненолона сульфат, который гидролизуется в прегненолон посредством сульфатаз и N-метил-D-аспаргинина (NMDA), участвующий во внутриклеточном обмене кальция, оказывает анксиогенное (возбуждающее) действие на GABA-рецепторы. Изменение концентрации этих нейростероидов, как было доказано, играет роль в развитии симптомов ПМС [2,12].

Показано, что при ПМС нарушена функция серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-ергической и опиатергической систем, при этом сходные симптомы могут наблюдаться в результате активации или, наоборот, ингибирования той или иной системы. До настоящего времени преимущественная роль какой-либо из этих систем не доказана.

Таким образом, в настоящее время патогенез ПМС представляется как результат взаимодействия между циклическими изменениями уровней яичниковых стероидов, центральными нейротрансмиттерами (серотонином, эндорфином, ГАМК) и вегетативной нервной системой, ответственной за развитие «соматических симптомов» [3].

Перечислим основные факторы риска возникновения предменструального синдрома (ПМС):
- наследственность;
- психо-вегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (послеродовая депрессия) периоде;
- вирусные инфекции;
- частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»);
- стрессовые ситуации;
- ожирение;
- инсулинорезистентность;
- прием алкоголя;
- дефицит кальция, магния;
- дефицит витамина В6;
- погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе) [1,3,4,5,6,7].

Взаимодействие алкоголя с ГАМК-рецепторами и нейростероидами влияет на симптоматику ПМС. Во время поздней лютеиновой фазы низкие дозы алкоголя вызывают снижение периферического уровня аллопрегненолона. Это подтверждает тот факт, что алкоголь является фактором риска для развития симптомов ПМС [12].

Клиническая картина предменструального синдрома


Выделяют психовегетативную, отечную, цефалгическую или кризовую («синдром панических атак») формы заболевания [1]. Однако чаще всего эти симптомы носят комплексный характер. Более того, в настоящее время, согласно Международной классификации психических болезней (МКБ-10) от 1994 г., пароксизмальные расстройства (панические атаки) относят к классу «тревожных расстройств». В связи с чем кризовую форму ПМС скорее можно отнести к психовегетативной форме заболевания, и разница заключается только в перманентном или пароксизмальном характере симптомов.

Симптомы ПМС весьма многочисленны.

Представляется не совсем правильным относить головные боли к «физическим» симптомам, т.к. пациентки, страдающие циклическими головными болями в лютеиновую фазу цикла, полностью соответствуют критериям DSM-IV для постановки диагноза ПМС. В этих случаях крайне важно провести дифференциальную диагностику между «цефалгической» формой ПМС и «менструальной» мигренью. При «цефалгической» форме ПМС чаще отмечается головная боль напряжения: характер боли сжимающий, стягивающий, сдавливающий, локализация двухсторонняя, не усиливается от привычных физических нагрузок, редко сопровождается психовегетативными симптомами. «Менструальная» мигрень,  согласно классификации Международного общества по головной боли, – это мигрень без ауры («простая»), 70% атак которой приходится на период от 2 дней до начала менструации и до ее окончания, при условии, что в другие дни цикла головной боли нет. Простая мигрень характеризуется приступами пульсирующей (обычно односторонней) головной боли, чаще в лобно-височно-глазничной области, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, непереносимостью света, шума и др. Очевидно, что патогенетические механизмы этих нарушений различны: при ПМС триггерным механизмом служит повышение уровня половых стероидов в среднюю лютеиновую фазу, а для менструальной мигрени характерно резкое снижение их уровня (особенно эстрогенов), в позднюю лютеиновую фазу и менструальные дни [3,8,9,12].
 

У некоторых женщин в лютеиновую фазу могут изменяться вкусовые пристрастия (появляется тяга к сладкому или соленому), повышается аппетит, развивается булимия [12].

Крайне редко наблюдаются атипичные формы ПМС, к которым относятся [1]:
- гипертермическая (циклическое повышение температуры тела до 37,2-38°С при отсутствии признаков воспалительных процессов в организме);
- гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
- циклические аллергические реакции вплоть до отека Квинке;
- язвенный гингивит и стоматит;
- циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).

Наличие столь многообразных нарушений при ПМС еще раз подтверждает роль половых гормонов как мощных нейромодуляторов и веществ, воздействующих не только на нейроэндокринные, но и на вазомоторные и обменно-трофические сдвиги, а также иммунологические реакции в динамике менструального цикла, которые у пациенток с ПМС носят чрезмерный или патологический характер [3,6].
 

В зависимости от выраженности клинических проявлений ПМС выделяют легкую и тяжелую степень заболевания. При легком течении за 2-10 дней до начала менструации появляется 3-4 из вышеперечисленных симптомов, причем только 1 или 2 из них значительно выражены. При тяжелой форме ПМС за 3-14 дней до менструации начинают беспокоить одновременно 5-12 симптомов, причем 2-5 из них резко выражены [12].

Принимая во внимание главные характеристики ПМС, его симптомы должны прекратиться с наступлением менопаузы, однако нередко при тяжелом течении заболевания выраженность симптомов может несколько ослабнуть, но они не исчезают полностью и продолжают носить циклический характер даже  при отсутствии менструаций (т.н. «трансформированный предменструльный синдром»). Тяжелая клиническая картина, как правило, наблюдается у пациенток с хирургической менопаузой (синдром постовариэктомии), у которых нередко формируется астенический психовегетативный синдром при отсутствии цикличности симптомов [1].

Диагностика

Прежде всего, при обследовании пациенток с предменструальнм синдромом (ПМС) нужно помнить, что некоторые соматические и психические заболевания обостряются в предменструальные дни, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику со многими из них.
 

Дифференциальный диагноз

Симптомы, обусловленные ПМС, следует дифференцировать со следующими хроническими заболеваниями, ухудшающими свое течение во II фазе менструального цикла [1]:
- психические заболевания (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, эндогенная  депрессия);
- хронические заболевания почек;
- классическая мигрень;
- опухоли головного мозга;
- арахноидит;
- пролактин-секретирующая аденома гипофиза;
- кризовая форма гипертонической болезни;
- феохромоцитома;
- заболевания щитовидной железы.

Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов.

Диагностика ПМС прежде всего включает ежедневную регистрацию симптомов в течение как минимум двух последовательных менструальных циклов. Это позволяет не только выявить взаимосвязь симптомов с динамикой менструального цикла, что важно для уточнения диагноза, но и определить, какие из них являются субъективно наиболее тяжелыми для пациентки. Специальная карта-опросник может быть подготовлена самой пациенткой, где она перечисляет (по вертикальной оси) все симптомы, которые обычно наблюдаются в течение менструального цикла, а по горизонтальной оси  их выраженность по 4-балльной системе (0 баллов  «нет симптома», 1  «слабо выражен», 2  «умеренно выражен», 3 «сильно выражен», вызывает резкий дискомфорт и/или негативно влияет на повседневную жизнь) в каждый из дней цикла. Согласно общепринятым критериям, диагноз ПМС можно поставить при наличии у женщины не менее пяти из перечисленных в DSM-IV симптомов, из которых хотя бы одним является депрессия, тревожность, лабильность настроения или раздражительность. Кроме того, необходимо, чтобы эти симптомы определялись не менее чем в двух последовательных менструальных циклах, нарушали привычный образ жизни и работоспособность и при этом не являлись следствием эндогенных психиатрических расстройств.
 

В зависимости от клинической картины заболевания обследование может включать:
- измерение диуреза и количества выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы цикла;
- маммографию в I фазу менструального цикла (до 8-го дня);
- оценку выделительной функции почек (определение уровня азота, мочевины, креатинина и др. в сыворотке крови);
- эхоэнцефалографию, реоэнцефалографию, МРТ или КТ головного мозга;
- оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения;
- рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
- консультацию невропатолога, психиатра, окулиста;
- определение уровня пролактина в сыворотке крови в обе фазы цикла;
- измерение уровня артериального давления;
- исследование функции щитовидной железы;
- определение содержания катехоламинов в крови или моче, а также УЗИ или МРТ надпочечников с целью исключения феохромоцитомы.

Лечение

Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов.

Медикаментозная терапия ПМС назначается только после постановки диагноза на основании оценки наличия и интенсивности соматических и психологических симптомов (по ежедневным дневникам) и в случае, если простые поведенческие меры неэффективны [1,3,10,11,12].

Общие принципы терапии ПМС:
 

- доказать цикличность заболевания;
- выделить лидирующие симптомы и доказать их связь с менструальным циклом:
-- отеки;
-- головные боли;
-- панические атаки;
-- психо-вегетативные изменения.

Принципы поведенческой терапии:
- подробное информирование пациентки относительно характера ее заболевания и необходимости вести ежедневный дневник симптомов;
- изменение стиля жизни (соблюдение режима труда и отдыха, умеренные регулярные физические упражнения, умение адекватно справляться со стрессовыми воздействиями, сбалансированное питание, ограничение соли, шоколада, кофеина, молочных продуктов, алкоголя во II фазе цикла).

Медикаментозная терапия

Основные требования к медикаментозной терапии заключаются в следующем:
 

- препараты должны изменять менструальный цикл, блокируя овуляцию;
- препараты должны быть эффективны в отношении наиболее беспокоящих симптомов (отечности, масталгии/мастодинии), головных болей, депрессии, панических атак и др.) [3].

В медикаментозной терапии нуждаются 5% женщин с тяжелой формой ПМС [3,10,11,12].
 

К симптоматическим методам терапии можно отнести назначение витамина В6 (пиридоксина) в дозе от 20 до 40 мг в сутки, который также используется в течение длительного времени. Ежедневный прием магния в виде MgO по 200 мг. Удобно применение комплексного препарата магне-В6 (до 6 таблеток в сутки в 2-3 приема). Установлено, что под влиянием магния уменьшаются симптомы депрессии, гидратации и повышается диурез.

Для купирования циклической масталгии применяют комбинированный гомеопатический препарат Мастодинон, основным действующим компонентом которого является Agnus castus (прутняк), оказывающий дофаминергическое действие и снижающий секрецию пролактина. Его назначают по 30 капель 2 раза в день в течение не менее 3 мес. Agnus castus входит в состав препарата циклодинон, который также применяют для лечения масталгии по 40 капель или по 1 таблетке 1 раз в день по утрам в течение 3 мес. [10]. Результаты экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о том, что для купирования циклической масталгии и головных болей эффективно масло примулы вечерней. В ряде работ было отмечено, что женщины с масталгией имеют низкие концентрации метаболита одной из незаменимых ненасыщенных жирных кислот – линолевой кислоты, а именно, гамма-линолевой кислоты. Масло вечерней примулы содержит это вещество в высокой концентрации. Его назначают по 2 капсулы (500 мг) 3 раза в день, т.е. по 3 г в сутки в течение 2-3 мес.

Одним из наиболее распространенных методов лечения ПМС является подавление циклических (эндокринных и биохимических) изменений, происходящих в организме. С этой целью используются аГн-РГ и комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
 

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГн-РГ). В нашей стране зарегистрированы следующие аГн-РГ: трипторелин (диферелин, декапептил депо), гозерелин (золадекс), лейпрорелин (люкрин), нафарелин и бусерелин, которые выпускаются в следующих формах: растворы для ежедневных подкожных инъекций и депо-суспензии, подкожные имплантаты и эндоназальные спреи. Агонисты гонадолиберина достаточно быстро и эффективно воздействуют на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось на самом высоком уровне ее регуляции. Например, трипторелин (диферилин), который обладает в 100 раз большей по сравнению с нативным гонадолиберином активностью, назначают по 3,75 мг с 1-5-го или 20-23-го дня цикла внутримышечно каждые 28 дней в течение 3-6 мес. Подавление менструальной функции у всех больных происходит на 2-м месяце лечения, субъективное улучшение – уменьшение болей, дисменореи – уже к концу 1-го месяца лечения. Действие препарата полностью обратимо, менструальная функция восстанавливается у 100% пациентов через 1-2 мес. после окончания курса лечения.

При проведения возвратной («add-back») терапии для профилактики снижения минеральной плотности костной ткани и вегетативных симптомов используют фитогормоны (климадинон), а в тяжелых случаях назначают препараты для ЗГТ непрерывного режима, а также препараты, содержащие кальций и активные метаболиты витамина D.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) достаточно успешно применяются для лечения ПМС, однако следует использовать только монофазные препараты (ярина, жаннин, фемоден, логест и др.). Из них предпочтительным является препарат, содержащий в своем составе дроспиренон. Дроспиренон – уникальный прогестаген, обладающий также антиандрогенной и антиминералокортикоидной активностью, поскольку является производным спиронолактона – блокатора альдостерона. При использовании этого препарата выявлено значительное снижение выраженности таких симптомов ПМС, как задержка жидкости, мастодиния и масталгия. Кроме того, отмечена стабилизация и даже некоторое снижение веса, что, возможно, связано не только с их влиянием на водный баланс, но и с уменьшением аппетита, что отмечено во многих работах. Снижение таких симптомов, как лабильность настроения и раздражительность, по-видимому, обусловлено антиандрогенным влиянием дроспиренона, как и купирование  циклического появления акне у некоторых женщин.

Одним из современных перспективных методов лечения, особенно в том случае, когда женщине необходима контрацепция, является введение внутриматочной гормональной системы мирена, выделяющей всего 20 мкг левоноргестрела (ЛНГ) в сутки непосредственно в матку (локальная терапия). Мирена разрабатывалась как метод контрацепции, не содержащей эстрогенов, но вскоре было отмечено, что она обладает лечебным воздействием при ряде гинекологических заболеваний, в т.ч. при ПМС. Так как доза ЛНГ в крови гораздо ниже, чем при оральном применении  прогестагенов, и выделяется она равномерно (без пиков и снижений), то вероятность появления или выраженность симптомов ПМС значительно снижается. Препарат особенно показан тем женщинам, у которых ПМС сочетается с дисменореей и/или меноррагией. Примерно у 20% женщин через год после введения мирены наступает обратимая аменорея.

В последние годы широкое применение для лечения ПМС получили современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект (снятие тревоги, напряжения, улучшение настроения и общего психического самочувствия) с хорошей переносимостью. Эти препараты успешно купируют как перманентные, так и пароксизмальные психовегетативные симптомы у 65-70% женщин с ПМС. Учитывая современные представления о патогенезе депрессии и аффективных расстройств, к ним относят препараты различной химической структуры. Известно, что назначение ингибиторов обратного захвата серотонина улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают массу тела [11,12].

Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетина (прозака, профлузака) – 20 мг; сертралина (золофта) – 50 мг; пароксетина (паксила) – 20 мг; флувоксамина (феварина) – 50 мг; циталопрама (ципрамила) – 20 мг. Несмотря на то что все эти препараты относятся к одной группе, они обладают т.н. «вторичными» эффектами: стимулирующим (флуоксетин, золофт) или седативным (паксил, феварин), что нужно учитывать при подборе терапии. К наиболее селективным относят циталопрам, поскольку он практически не влияет на катехоламинергические нейротрансмиттерные системы. Принимая во внимание, что ПМС – это хроническое заболевание с длительным течением и циклическим проявлением симптомов, очень важным является подбор не только адекватной дозы препарата, но и режима лечения. Вышеуказанные препараты назначаются в дозе 1/4 таблетки в сутки 1 раз в день утром или вечером (с учетом седативного или стимулирующего эффекта), через 7 дней доза постепенно увеличивается до 1-2 таблеток в сутки (клинически подбирается минимально-эффективная доза). Чаще всего у пациенток с ПМС достаточной дозой является 1 таблетка препарата, при этом прием осуществляется циклически: в первую фазу доза несколько снижается, достигая максимальной величины к моменту наиболее выраженного проявления симптомов ПМС. Полный терапевтический эффект обычно наступает через 2-4 мес. Курс лечения составляет 4-6 мес., проведение  поддерживающей терапии - до 12 мес.

При нарушении сна и тревожных расстройствах пациентки нередко более чувствительны к т.н. «норадренергическим» антидепрессантам:  селективному блокатору обратного захвата норадреналина – миансерину (леривону) – 15 мг; норадренергическому серотонинергическому антидепрессанту – миртазапину (ремерону) – 30 мг, которые также назначают по одной таблетке ежедневно перед сном. Во время лечения крайне важно продолжить заполнение менструальной карты, что помогает оценить его влияние на отдельные симптомы ПМС, выявить возможные побочные эффекты и при необходимости изменить дозу препарата или перейти на другой вид лечения.
 



Tags: ПМС - что это?, статья
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments